委托人：公民姓名、性别、年龄、住址、电话

法人或其他组织全称、地址、法定代表人姓名、职务、电话

受委托人：姓名、所在律师事务所名称

现委托上述委托人在我与_______因_____纠纷一案中，作为我的仲裁代理人。

代理人_____的代理权限为： _________________

委托人：(签章)

年 月 日